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中华实验和临床感染病杂志(电子版)

中华实验和临床感染病杂志(电子版) ›› 2024, Vol. 18 ›› Issue (01) : 11 -18. doi: 10.3877/cma.j.issn.1674-1358.2024.01.003

论著

重症脑卒中后呼吸机相关肺炎临床及病原学特点
孙剑玥1, 黄瑾2, 沈逸冕2, 周超群3, 程记伟4,†()   
  1. 1. 200062　上海，上海市普陀区中心医院院办
    2. 200062　上海，上海市普陀区中心医院院感科
    3. 200000　上海，上海市普陀区卫生监督所
    4. 200062　上海，上海市普陀区中心医院神经内科
  • 收稿日期:2023-07-19 出版日期:2024-02-15
  • 通信作者: 程记伟
  • 基金资助:
    国家自然科学基金面上项目(No. 82074162); 上海市普陀区卫生健康系统临床特色专病建设项目(No. 2023tszb04); 成都中医药大学"杏林学者"人才项目(No. YYZX2022170); 上海市普陀区中心医院"百人计划"人才项目(No. 2022-RCJC-05); 上海"十四五"中医特色专科孵化项目(No. ZYTSZK2-8); 全国（上海市）名中医普陀传承工作室建设项目(No. MZYPTCCGZS-2018003)

Clinical and pathogenic characteristics of ventilator-associated pneumonia after severe stroke

Jianyue Sun1, Jin Huang2, Yimian Shen2, Chaoqun Zhou3, Jiwei Cheng4,†()   

  1. 1. Department of Dean’s office, Shanghai Putuo District Central Hospital, Shanghai 200062, China
    2. Department of Hospital Infection Management, Shanghai Putuo District Central Hospital, Shanghai 200062, China
    3. Shanghai Putuo District Health Supervision Institute, Shanghai 200000, China
    4. Department of Neurology, Shanghai Putuo District Central Hospital, Shanghai 200062, China
  • Received:2023-07-19 Published:2024-02-15
  • Corresponding author: Jiwei Cheng
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引用本文：

孙剑玥, 黄瑾, 沈逸冕, 周超群, 程记伟. 重症脑卒中后呼吸机相关肺炎临床及病原学特点[J]. 中华实验和临床感染病杂志(电子版), 2024, 18(01): 11-18.

Jianyue Sun, Jin Huang, Yimian Shen, Chaoqun Zhou, Jiwei Cheng. Clinical and pathogenic characteristics of ventilator-associated pneumonia after severe stroke[J]. Chinese Journal of Experimental and Clinical Infectious Diseases(Electronic Edition), 2024, 18(01): 11-18.

目的

分析重症脑卒中后呼吸机相关肺炎（VAP）的临床和病原学特点。

方法

收集上海市普陀区中心医院重症监护病房2018年1月至2023年1月收治的121例重症脑卒中机械通气患者，按照是否发生VAP分成VAP组（53例）和非VAP组（68例），分析VAP的临床特点和危险因素、不同机械通气时间VAP发生率及VAP的病原学分布和药敏特点。计量资料采用独立样本t检验或U检验，计数资料比较采用Pearson卡方检验或Fisher’s确切概率法。采用单因素分析和多因素Logistic回归分析进行VAP发病相关危险因素研究。

结果

121例机械通气患者发生VAP共53例，其发病率为43.8%（53/121）。VAP与非VAP组患者性别、卒中类型、气管插管方式、胃管留置率和并发症差异无统计学意义（P均> 0.05）；两组患者年龄、卒中严重程度、机械通气时间、住院时间、医疗费用、良好预后率及院内病死率差异有统计学意义（P均< 0.05）。多因素Logistic回归分析显示，年龄（OR = 2.092、95%CI：1.507～2.905、P < 0.001）和格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分（OR = 0.248、95%CI：0.103～0.599、P = 0.002）均为VAP发生的独立危险因素。机械通气使用时间1～7 d的患者VAP发生率为28.3%（17/60），机械通气使用时间8～14 d的患者VAP发生率为49.0%（24/49），差异有统计学意义（χ2 = 4.900、P = 0.027）；机械通气时间超过14 d的患者VAP发生率为100%（12/12），与机械通气8～14 d患者VAP发生率（49.0%，24/49）比较，差异有统计学意义（P = 0.001）。VAP病原学分布：53例VAP患者痰中分离出病原菌95株，其中革兰阴性杆菌占75.8%（72/95），革兰阳性球菌占16.8%（16/95），真菌占7.4 %（7/95）。革兰阴性杆菌中鲍曼不动杆菌占比最高，达34.7%（25/72）。革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌占比最高，达56.3%（9/16）。VAP药敏特点：VAP耐药现象严重，鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和大肠埃希菌是最为重要的4种革兰阴性耐药菌，仅对多黏菌素、替加环素和美罗培南等药物敏感。金黄色葡萄球菌是最主要的革兰阳性耐药菌[9（56.3%）]，除对万古霉素[1（11.1%）]、利奈唑胺[1（11.1%）]和替考拉宁[1（11.1%）]耐药率较低外，对其他多种抗菌药物均存在广泛耐药。

结论

重症卒中患者具有较高的VAP发病率，年龄和卒中严重程度是VAP独立危险因素；VAP耐药现象严重，鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌分别是耐药率最高的革兰阴性和阳性菌株；VAP对卒中预后产生严重的不良影响，需要采取积极措施减少VAP的发生。

关键词: 重症脑卒中, 呼吸机相关肺炎, 临床特点, 病原学特点
Objective

To investigate the clinical and pathogenic characteristics of ventilator-associated pneumonia (VAP) after severe stroke.

Methods

Total of 121 mechanically ventilated patients with severe stroke admitted to the intensive care unit of Shanghai Putuo District Central Hospital from January 2018 to January 2023 were divided into VAP group (53 cases) and non-VAP group (68 cases) according to whether complicated with VAP. The clinical characteristics and risk factors of VAP, incidence of VAP at different mechanical ventilation times, and etiological distribution and drug susceptibility characteristics of VAP were analyzed. Measurement data were measured by independent sample t-test or U test and count data were compared by Pearson Chi-square test or Fisher’s exact probability. The risk factors associated with VAP were analyzed by Univariate analysis and multivariate binary Logistic regression analysis.

Results

There were 53 VAP cases in 121 mechanically ventilated patients, and the incidence rate was 43.8% (53/121). The gender, stroke types, the way of endotracheal intubation, rate of gastric tube retention and complications between VAP and non-VAP groups were without significant differences (all P > 0.05), but age, stroke severity, mechanical ventilation duration, length of hospitalization, medical cost, good prognosis and hospital mortality between the two groups were with significant differences (all P < 0.05). Multivariate Logistic regression analysis showed that age (OR = 2.092, 95%CI: 1.507-2.905, P < 0.001) and Glasgow Coma Scale score (OR = 0.248, 95%CI: 0.103-0.599, P = 0.002) were both independent risk factors for VAP. The incidence of VAP was 28.3% (17/60) among patients for 1-7 d, and the incidence of VAP among patients for 8-14 d was 49.0% (24/49), with significant difference (χ2 = 4.900, P = 0.027). Compared with patients with mechanical ventilation for 8-14 d (49.0%, 24/49), the incidence of VAP among patients with mechanical ventilation over 14 d was 100% (12/12), with significant difference (P = 0.001). The pathogen distribution of VAP: total of 95 strains of pathogenic bacteria were isolated from the sputum of 53 patients with VAP, including 75.8% (72/95) of Gram-negative bacteria, 16.8% (16/95) of Gram-positive cocci, and 7.4% (7/95) of fungi. Acinetobacter baumannii accounted for the highest proportion of Gram-negative bacteria up to 34.7% (25/72). Gram-positive bacteria were mainly Staphylococcus aureus [56.3 (9/16)]. The drug susceptibility test results showed that the phenomenon of VAP drug-resistance was severe, with Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa and Escherichia coli being the four most important Gram-negative resistant bacteria, only sensitive to polymyxin, tigecycline and meropenem. Staphylococcus aureus was the leading Gram-positive resistant bacteria [9 (56.3%)], with extensive resistance to many other antibiotics, except for the low resistance rate to vancomycin [1 (11.1%)], linezolid [1 (11.1%)] and teicoplanin [1 (11.1%)].

Conclusions

Patients with severe stroke had a high incidence of VAP, and age and stroke severity were independent risk factors for VAP, and Acinetobacter baumannii and Staphylococcus aureus were the Gram-negative and positive strains with the highest resistance rate, respectively. VAP has serious adverse effects on stroke prognosis, and aggressive measures are needed to reduce the occurrence of VAP.

Key words: Severe stroke, Ventilator-associated pneumonia, Clinical characteristics, Pathogenic characteristics
表1 VAP与非VAP患者的临床资料
临床资料 VAP组（53例） 非VAP组（68例） 统计量 P值
男[例（%）] 25（47.2） 33（48.5） χ2 = 0.022a 0.882
年龄（ ± s，岁） 79.8 ± 3.0 70.8 ± 2.3 t = 18.663 < 0.001
卒中类型        
脑梗死[例（%）] 34（64.2） 43（63.2） χ2 = 0.011a 0.917
脑出血[例（%）] 9（17.0） 12（17.7） χ2 = 0.009a 0.924
蛛网膜下腔出血[例（%）] 10（18.9） 13（19.1） χ2 = 0.001a 0.972
卒中严重程度        
平均NIHSS评分（ ± s，分） 22.2 ± 2.4 14.1 ± 2.2 t = 19.177 < 0.001
平均GCS评分（ ± s，分） 5.7 ± 1.2 8.2 ± 1.1 t =－11.988 < 0.001
气管插管方式        
单经口气管插管[例（%）] 25（47.2） 28（41.2） χ2 = 0.048a 0.827
联合气管切开[例（%）] 28（52.8） 40（58.8） χ2 = 0.048a 0.827
机械通气时间（ ± s，d） 17.7 ± 1.9 11.2 ± 2.2 t = 17.224c < 0.001
胃管留置率[例（%）] 52（98.1） 67（98.5） — 1.000b
并发症≥ 3种[例（%）] 27（50.9） 28（41.2） χ2 = 1.146c 0.284
住院时间（ ± s，d） 17.2 ± 3.6 11.3 ± 2.9 t = 9.986 < 0.001
医疗费用（ ± s，万元） 16.3 ± 3.7 11.2 ± 2.3 t = 8.797 < 0.001
良好预后率[例（%）] 5（11.6） 19（29.7） χ2 = 4.821a 0.028
院内病死率[例（%）] 10（18.9） 4（5.9） χ2 = 4.909a 0.027
表2 发生VAP危险因素的多因素Logistic回归分析
影响因素 回归系数 标准误 Wald χ2值 OR值 95%CI P值
年龄 0.738 0.168 19.418 2.092 1.507～2.905 0.000
GCS评分 －1.394 0.450 9.618 0.248 0.103～0.599 0.002
常量 －45.911 11.654 15.520 0.000 0.000～0.000 0.000
表3 不同机械通气时间患者VAP发生率[例（%）]
机械通气时间 例数 VAP发生率
1～7 d 60 17（28.3）
8～14 d 49 24（49.0）
≥ 14 d 12 12（100.0）
χ2值   21.762a
P值   < 0.001
χ21值   4.900a
P1值   0.027
χ22值   —b
P2值   0.001
χ23值   21.352a
P3值   < 0.001
表4 所分离病原菌分布
病原菌 株数（%）
革兰阴性菌 72（75.8）
鲍曼不动杆菌 25（26.3）
铜绿假单胞菌 14（14.7）
肺炎克雷伯菌 12（12.6）
大肠埃希菌 10（10.5）
阴沟肠杆菌 4（4.2）
流感嗜血杆菌 3（3.2）
嗜麦芽窄食单胞菌 2（2.1）
产气肠杆菌 2（2.1）
革兰阳性菌 16（16.8）
金黄色葡萄球菌 9（9.5）
肺炎链球菌 4（4.2）
粪肠球菌 3（3.2）
真菌 7（7.4）
白色念珠菌 4（4.2）
光滑念珠菌 3（3.2）
表5 所分离革兰阴性杆菌耐药率[株（%）]
抗菌药物 鲍曼不动杆菌（25株） 铜绿假单胞菌（14株） 肺炎克雷伯菌（12株） 大肠埃希菌（10株） 阴沟肠杆菌（4株） 流感嗜血杆菌（3株） 嗜麦芽窄食单胞菌（2株） 产气肠杆菌（2株）
氨苄西林 25（100.0） 12（85.7） 10（83.3） 7（70.0） 5（50.0） 2（66.7） 2（100.0） 2（100.0）
头孢呋辛 25（100.0） 11（78.6） 8（66.7） 6（60.0） 5（50.0） 2（66.7） 2（100.0） 2（100.0）
庆大霉素 25（100.0） 12（85.7） 10（83.3） 5（50.0） 1（25.0） 2（66.7） 1（50.0） 2（100.0）
阿米卡星 25（100.0） 7（50.0） 4（33.3） 5（50.0） 1（25.0） 1（33.3） 1（50.0） 2（100.0）
环丙沙星 25（100.0） 11（78.6） 9（75.0） 4（40.0） 2（50.0） 2（66.7） 2（100.0） 2（100.0）
氧氟沙星 25（100.0） 11（78.6） 10（83.3） 4（40.0） 2（50.0） 2（66.7） 0（0.0） 2（100.0）
哌拉西林/他唑巴坦 19（76.0） 7（50.0） 6（50.0） 4（40.0） 1（25.0） 1（33.3） 2（100.0） 1（50.0）
妥布霉素 21（84.0） 9（64.3） 7（58.3） 5（50.0） 1（25.0） 1（33.3） 1（50.0） 0（0.0）
磷霉素 21（84.0） 8（57.1） 7（58.3） 5（50.0） 0（0.0） 1（33.3） 0（0.0） 0（0.0）
头孢他定 25（100.0） 7（50.0） 10（83.3） 4（40.0） 1（25.0） 1（33.3） 1（50.0） 2（100.0）
头孢曲松 25（100.0） 7（50.0） 6（50.0） 4（40.0） 1（25.0） 1（33.3） 1（50.0） 1（50.0）
头孢吡肟 19（76.0） 5（35.7） 5（41.7） 3（30.0） 1（25.0） 1（33.3） 1（50.0） 1（50.0）
头孢哌酮/舒巴坦 18（72.0） 3（21.4） 3（25.0） 2（20.0） 0（0.0） 0（0.0） 1（50.0） 1（50.0）
美罗培南 16（64.0） 2（14.3） 2（16.7） 1（10.0） 0（0.0） 0（0.0） 1（50.0） 1（50.0）
替加环素 8（32.0） 2（14.3） 2（16.7） 0（0.0） 0（0.0） 0（0.0） 0（0.0） 0（0.0）
多黏菌素 6（24.0） 1（7.1） 0（0.0） 0（0.0） 0（0.0） 0（0.0） 0（0.0） 0（0.0）
表6 所分离革兰阳性菌耐药率[株（%）]
抗菌药物 金黄色葡萄球菌（9株） 肺炎链球菌（4株） 粪肠球菌（3株）
青霉素G 8（88.9） 2（50.0） 2（66.7）
苯唑西林 7（77.7） 2（50.0） 2（66.7）
左氧氟沙星 7（77.8） 2（50.0） 1（33.3）
环丙沙星 7（77.8） 2（50.0） 1（33.3）
莫西沙星 6（66.7） 1（25.0） 1（33.3）
四环素 6（66.7） 1（25.0） 2（66.7）
利福平 5（55.6） 3（75.0） 2（66.7）
米诺环素 5（55.6） 1（25.0） 1（33.3）
克林霉素 5（55.6） 1（25.0） 1（33.3）
红霉素 7（77.8） 4（100.0） 2（66.7）
利奈唑胺 1（11.1） 0（0.0） 0（0.0）
万古霉素 1（11.1） 0（0.0） 0（0.0）
替考拉宁 1（11.1） 0（0.0） 0（0.0）
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