本视频主要介绍1例代谢相关脂肪性肝病患者的临床特点、诊疗过程以及体会。
一、病例介绍
蒋某，男、45岁，大学教授，发现转氨酶升高10余年。现病史：近10余年每年体检均提示肝功能异常，无特殊不适，丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）水平均轻度升高，低密度脂蛋白水平稍高。血糖、甘油三酯和高密度脂蛋白均正常。近一年发现血压有波动，最高148/99 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），未服药；体重无明显波动；曾多次完善肝脏相关检查，排除病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、肝豆状核变性等相关疾病，曾短期间断服用护肝药物，服药期间转氨酶水平正常，但停药后病情反复。既往史：既往体检，否认"肝炎、结核、伤寒、痢疾"等传染病史，否认"冠心病和糖尿病"病史，无外伤手术史，无输血史，无药物以及食物过敏史。个人史：饮食起居规律，无毒物接触史，无烟酒等不良嗜好，不熬夜，不喜饮用饮料，喜高脂饮食，无暴饮暴食；每日散步数十分钟，较少剧烈运动。无特殊婚育史和家族史。
体格检查：入院半年前体检：身高169 cm，体重74 kg，腰围82 cm，体重指数（BMI：25.9 kg/m2），血压148/99 mmHg，皮肤黏膜正常，巩膜无黄染，心肺腹均无特殊征象。
辅助检查：入院半年前体检：ALT：101 U/L（正常值：9~50 U/L），AST：54 U/L（正常值：15~40 U/L），总胆固醇5.40 mmol/L（正常值：2.9~5.2 mmol/L），低密度脂蛋白：总胆固醇3.47 mmol/L（正常值：0~3.40 mmol/L）；空腹血糖、甘油三酯和高密度脂蛋白均正常，肝胆超声提示脂肪肝；肝脏的瞬时弹性硬度（FibroScan）检测：FibroScan实施受控衰减参数（controlled attenuation parameter，CAP）：339 bB/m，E：4.4 kPa。
诊断依据：①无持续或近期饮酒和其他已知肝脏疾病；②FibroScan检测CAP：339 dB/m，肝脏超声提示脂肪肝；③亚洲人BMI为25.9 kg/m2 ≥ 23 kg/m2；④代谢风险异常，即血压为148/99 mmHg ≥ 130/85 mmHg。
门诊诊断：①代谢相关脂肪性肝病；②高血压病（1级、低危）；③高胆固醇血症。
指南和专家共识推荐治疗方案：改变不良生活方式；针对代谢综合征（metabolic syndrome，MetS）的药物治疗；减肥手术；针对肝脏损伤的药物治疗；肝脏移植手术。
二、病例分析与思考
1．改变不良生活方式：减少体重和腰围，1年内减重3%~5%可以改善MetS组分和逆转单纯性脂肪肝，BMI下降7%~10%可显著降低血清氨基酸转移酶水平和MAFLD，BMI下降> 10%且维持1年可逆转肝纤维化。故需要患者控制饮食热量、调整饮食结构和避免久坐少动。
2．针对MetS的药物治疗：对于3~6个月生活方式干预未能有效减肥和控制代谢危险因素代谢相关脂肪性肝病患者，在减重、降压、降脂和降糖4个方面实现。
3．减肥手术适应证：重度肥胖患者（BMI ≥ 40 kg/m2）；中度肥胖（BMI：35~39.9 kg/m2）但保守治疗不能有效控制2型糖尿病者；轻度肥胖（BMI：30~34.9 kg/m2）患者如采用保守治疗不能有效控制代谢和心血管危险因素者；严重的或顽固性肥胖患者以及肝移植术后非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH）复发患者；严重的病理学肥胖或减肥失败受体以及合并肝纤维化的NASH供体。
4．针对肝脏损伤的治疗药物：维生素E、奥贝胆酸以及我国常用的保肝药物（双环醇、甘草酸制剂和水飞蓟素等）。
三、疗效
本例患者已尝试6个月以上生活方式干预未能有效减肥，患者生活习惯较好，近期控制高脂饮食；患者暂不接受药物控制血压和血脂治疗，且未到需要行减肥手术的严重程度。患者服用甘草酸类以及双环醇等候服药时间短期有效，因不能坚持服药半年至1年，停药后反复。
给予患者利沃素治疗，保持原有的生活、饮食和运动习惯。服利沃素4个半月体重下降6 kg，未服用降压药的情况下血压恢复正常：128/76 mmHg。
四、小结
本例患者为中年男性，病程10余年，生活规律，无烟酒史，平时有运动习惯，体重无明显增减。患者转氨酶和血脂轻度异常多年，近一年来出现血压升高，曾间断服用保肝降酶药物治疗，停药后反复。服用利沃素治疗1个月后，ALT、AST和血脂均恢复正常，服用3个月后体重减轻；在未服用降压药的情况下血压恢复正常；FibroScan检测结果一致。提示利沃素可明显减轻脂肪肝，并协同降血脂，控制血压。利沃素药食同源，患者接受度高，服用依从性好。